Guide de la CNAM : Trois filières proposées pour la mise en charge des dépenses





La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) a publié un guide au profit des assurés sociaux pour leur mieux expliquer les trois filières qui leur sont proposées pour une prise en charge des dépenses de soins dans les établissements hospitaliers publics et privés.


 


TUNIS-TAP


Il s'agit de la filière de remboursement (feuille verte), la filière publique (feuille bleue) et la filière privée (feuille jaune). La date butoir pour le dépôt des demandes de choix a été fixé au 31 mars 2008.


Une fois l'assuré a opté pour une filière bien précise, ce choix, valable pour une année, est renouvelable par tacite reconduction tant que l'assuré n'aura pas déposé une demande de changement de filière avant le 30 septembre de chaque année. Le cas échéant, si l'assuré ne s'est pas exprimé pour une filière bien précise, il sera inscrit d'office dans la filière publique.


La CNAM met à la disposition des assurés sociaux un formulaire à retirer soit de l'employeur soit des centres régionaux et locaux de la Caisse. Après quoi l'assuré aura droit à une carte de soins mentionnant la filière à laquelle il s'est affilié.


 


Les points communs entre les trois filières


Il est important de savoir que quelle que soit la filière choisie par l'assuré, celui-ci bénéficiera de la prise en charge des mêmes prestations de soins. Il s'agit de :


- L'hospitalisation pour traitement dans les établissements de soins relevant du ministère de la santé publique et des établissements publics de soins conventionnés avec la CNAM.


- L'hospitalisation pour traitement dans des cliniques privées conventionnées avec la CNAM, conformément à une liste arrêtée des maladies.


- Les prestations de soins fournies actuellement par les établissements hospitaliers privés et publics dans le cadre des anciens régimes notamment l'hémodialyse, la lithotritie, l'appareillage, les prothèses et les greffes d'organes. Ceci dit, chaque filière se démarque de l'autre uniquement par certaines spécificités.


 


La filière publique de soins


Les affilés à cette filière bénéficient d'une prise en charge pour les prestations services dans les structures sanitaires relevant du ministère de la santé publique (centre de santé de base, hôpitaux universitaires et régionaux, policliniques de la CNSS,...) moyennant le paiement d'un ticket modérateur (la participation actuelle aux frais de soins). L'affilié est exonéré du paiement de ce ticket lorsqu'il souffre de maladie chronique ou de longue durée et lorsque les frais engagés dépassent le plafond annuel du ticket modérateur.


 


La filière privée de soins


L'assuré doit choisir, dans le cadre de cette filière, un médecin de famille conventionné avec la CNAM. Celui-ci se chargera du traiter et de soigner l'assuré ou de l'orienter en cas de nécessité vers un médecin spécialiste. Toutefois, l'aval du médecin de famille n'est pas indispensable pour certaines maladies ou soins qui relèvent des spécialités médicales suivantes: la gynécologie-obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, la médecine dentaire, les maladies chroniques et de longue durée, pour lesquelles l'assuré a obtenu l'accord préalable de la couverture de la CNAM.


 


Le système de remboursement


Ce système permet à l'assuré social de se faire soigner par tous les prestataires de soins publics et privés conventionnés avec la CNAM en contrepartie du paiement intégral des frais. Il sera ensuite remboursé dans la limite d'un plafond annuel fixé, et ce, pour les maladies ordinaires. En cas de maladies chroniques et de longue durée qui ont fait l'objet d'un agrément de prise en charge par la CNAM, l'assuré bénéficiera d'un remboursement intégrale des frais engagés sans aucun plafond.


Pour bénéficier du remboursement des frais et des soins, le formulaire de remboursement doit nécessairement comporter toutes les pièces justificatives. Ce formulaire est remis au centre régional ou local de la CNAM le plus proche dans un délai ne dépassant pas les 60 jours qui suivent la date des soins.


La publication de ce guide s'inscrit dans le cadre de la campagne nationale de sensibilisation placée sous le signe "que choisir et comment ?". Cette campagne est lancée, lundi (25 février 2008), en prévision de l'entrée en vigueur, le 1er juillet 2008, de la deuxième et dernière phase de la réforme de l'assurance maladie.


La CNAM a mis en place un site web (www.cnam.nat.tn) et un numéro vert (80 100 295) pour répondre à toutes demandes d'éclaircissement des assurés.




Articles Similaires:



Source: LeQuotidien: lequotidien-tn.com