CNAM : mode d’emploi : P comme prise en charge





Nous poursuivons notre série d’articles sur la CNAM.


Nos lecteurs ont commencé à réagir en envoyant leurs interrogations pour avoir plus de précisions sur des questions particulières qui touchent le grand public. Nous ne manquerons pas de répondre à leurs demandes.


 


Tunis-Le Quotidien


La CNAM a déjà signé un certain nombre de conventions sectorielles avec les chambres syndicales des fournisseurs de services médicaux. Nous citons la Chambre Syndicale Nationale des Cliniques Privées, le syndicat des biologistes, le syndicat des médecins dentistes, le syndicat des pharmaciens d’officines, l’Union nationale des mutuelles.  Les conventions précisent les droits et les devoirs de chacun. Certaines clauses des conventions devraient être respectées à la lettre par chacun des intéressés au risque de perdre leurs droits aux remboursements. Nous citons à titre d’exemple l’article 15 de la convention signée avec la Chambre Syndicale Nationale des Cliniques Privées qui stipule que :  «En l’absence d’une décision de prise en charge délivrée par la caisse, les frais d’hospitalisation d’un bénéficiaire sont exclusivement à sa charge et ne peuvent faire l’objet d’une demande de remboursement». En négligeant ce point, l’affilié risque de se trouver dans une situation délicate d’autant plus que les frais de l’hospitalisation sont énormes. Les affiliés doivent savoir également que «pour les interventions chirurgicales et médicales, le forfait global couvre à compter de la date d’admission du bénéficiaire et durant la période post-opératoire tous les frais de clinique incluant notamment l’hébergement, la salle d’opération, l’usage des équipements médicaux, les produits pharmaceutiques et consommables et tous les soins effectués par le personnel soignant de la clinique, excepté les explorations spécialisées y compris radiologiques et la pharmacie externe, tous les frais des soins médicaux et chirurgicaux effectués par l’équipe médicale y compris l’anesthésie et la réanimation, tous les frais d’analyses médicales». Les affiliés doivent savoir également que «La clinique n’est, en aucun cas et sous quelque forme que ce soit, autorisée à pratiquer, vis-à-vis des bénéficiaires, des tarifs ou des honoraires supérieurs au FGC. Tout dépassement dudit forfait est passible des mesures et sanctions prévues par la convention». En fait que signifie FGC ? C’est tout simplement le forfait global conventionnel.


Nous avons jugé utile de vulgariser l’essentiel des mots-clés mentionnés dans les diverses conventions signées par la CNAM et les syndicats concernés et qui pourraient être mentionnées dans les différents formulaires :


Affections Prises en Charge Intégralement (APCI) : Affections chroniques et/ou nécessitant des soins lourds et coûteux telles que fixées par l’arrêté conjoint des ministres chargés des Affaires sociales et de la Santé publique.


Accès aux soins : L’accès aux soins implique le pouvoir pour l’usager d’accéder aux soins que son état nécessite et l’obligation pour les acteurs de la santé d’assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.


Accord préalable : Procédure qui conditionne la couverture par la caisse de certains soins, médicaments ou appareillages par l’obtention de son accord préalablement à leur exécution.


La liste des prestations soumises à l’accord préalable est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique.


Contenu du régime de base, panier de soins : Liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments et des appareillages dont les frais sont remboursés ou pris en charge par l’Assurance maladie sur la base d'un tarif et/ou d'une cotation prédéterminés. Le contenu du régime de base est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique.


Convention (sectorielle) : Contrat passé entre la CNAM et les représentants d’une profession de santé du secteur libéral. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment les honoraires que peut percevoir un soignant (médecin, médecin dentiste, etc.) pour ses actes (honoraires opposables ou conventionnels).


Ces honoraires servent de base au calcul pour le remboursement de l’assuré ou le paiement du fournisseur de soins conventionné.


Décision de prise en charge: Accord donné par la Caisse en vue de procéder au règlement d’un assuré ou d’un fournisseur au titre de certains soins dès lors que la personne remplit les conditions médicales et administratives requises.


Demande d'accord préalable: Imprimé destiné au contrôle médical que le praticien doit remplir pour certains actes, médicaments ou appareillages ; le malade l'adresse la Caisse nationale d’assurance maladie, qui doit y répondre dans les délais fixés par la réglementation. Certaines demandes d’accord préalable sont spécifiques à certaines prestations.


Dossier santé : Support mis à la disposition du bénéficiaire et destiné à comporter un relevé des notes inscrites par le médecin consulté ainsi que les comptes rendus des bilans et des explorations qui lui ont été pratiqués. Il constitue un outil essentiel de la continuité des soins : il permet de suivre l'évolution d'une pathologie, de connaître les traitements successifs du patient et l'échange d'informations entre les différents soignants.


Etablissement sanitaire privé (clinique privée) conventionné: clinique privée ayant adhéré à la convention sectorielle des cliniques et devant à ce titre respecter ses obligations conventionnelles dont notamment celles concernant les tarifs forfaitaires.


Feuille de soins ou bulletin de soins : Support normalisé que tout fournisseur de soins conventionné doit remplir et délivrer au patient afin de lui permettre de percevoir les remboursements auxquels il peut prétendre.



Lotfi TOUATI


(A suivre)


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Un site et un numéro vert


 


Le service communication de la CNAM a entamé une opération d’envergure pour vulgariser l’information et aider les affiliés à s’orienter et choisir la filière adéquate. Outre les imprimés distribués à grande échelle, un site d’information (www.cnam.nat.tn) et un numéro vert (80 100 295) ont été mis à la disposition des affiliés de la CNAM




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Source: LeQuotidien: lequotidien-tn.com