CNAM – Réforme de l’assurance-maladie : Des mécanismes contractuels qui grincent encore





Les affiliés sociaux trouvent encore des difficultés dans leur rapport avec la CNAM, notamment en liaison avec les professionnels de la santé.
Trois années se sont déjà écoulées depuis l’entrée en application de la réforme de l’assurance-maladie. Un délai suffisant, selon les observateurs, pour faire le premier bilan et s’arrêter sur les anomalies pour y remédier et redresser la barre.
Durant cette période, la CNAM n’a certes pas arrêté ses concertations avec les professionnels, publics et privés, de la santé pour peaufiner l’exercice de la réforme. Elle a même engagé des négociations pour la révision des conventions sectorielles avec les opérateurs privés.
Il n’empêche que des zones d’ombre persistent dans la relation de la caisse avec ses adhérents et ce, notamment, en rapport avec les opérateurs privés de la santé. Les affiliés, en filière privée (ticket modérateur, ou encore, parcours coordonné des soins), continuent à réclamer, en vain, leur droit à payer leurs médicaments chez les pharmaciens au tiers payant.
Les affiliés continuent également de payer aux prix forts les honoraires de leurs médecins traitants, conventionnés pourtant avec la CNAM, mais ne respectant pas, assez souvent, les honoraires conventionnels. Les médecins libéraux, ou pratiquant l’activité privée complémentaire dans les hôpitaux, perçoivent des honoraires supérieurs aux 18 dinars (pour les médecins généralistes) et aux 30 dinars (pour les médecins spécialistes). Ils mentionnent même régulièrement des honoraires de l’ordre de 40 dinars sans être rappelés à l’ordre par la CNAM pour non-respect des termes de la convention, selon les dires des affiliés. Idem pour les pharmacies qui refusent d’accepter des affiliés en régime tiers payant.
La CNAM : Absence de réclamations
En réaction à ces réclamations, une source autorisée à la CNAM affirme que «les services de la caisse n’ont pas reçu de requêtes en ce sens». La même source précise que «la CNAM veille au respect des clauses contractuelles et ne saurait laisser passer des dépassements, en matière de non-respect des honoraires, ou de refus de vente des médicaments aux affiliés de la filière privée. Toutefois, il est vrai que certains médecins perçoivent des honoraires supérieurs aux termes de la convention. Mais, ils justifient ces excédents par des actes médicaux complémentaires. Donc, rien ne permet de leur reprocher un quelconque dépassement».
En lui rappelant l’insistance des affiliés sur l’existence de tels dépassements, que ce soit chez les pharmaciens ou les médecins, la source de la CNAM réplique que «la caisse ne saurait réagir aux rumeurs et qu’elle a besoin de réclamations écrites et précises pour entamer une enquête et sévir contre les dépassements».
On rappelle du côté de la CNAM que «le nombre d’affiliés en APCI a désormais atteint les 400.000 et que des améliorations ont été opérées dans les délais de traitement des feuilles de maladie qui sont désormais, en moyenne, de 9,5 jours. Pour ce qui est du respect des rapports contractuels, c’est un effort partagé entre tous les intervenants, y compris les affiliés eux-mêmes. Il est possible que des dépassements aient lieu mais la CNAM ne peut réagir qu’à des faits avérés par des preuves concrètes».


Mourad SELLAMI




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Source: LeQuotidien: lequotidien-tn.com